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Scelta medico per i cittadini stranieri e comunitari

Per scegliere o cambiare il Medico di Medicina Generale o il Pediatra di Libera Scelta i cittadini stranieri possono compilare il sottostante modulo online.

Cliccando su INVIO viene inviata una mail con tutti i dati inseriti all'Ufficio anagrafe assistiti e al cittadino viene inviata una mail automatica di conferma dell'avvenuto invio.

La richiesta verrà presa in carico dagli operatori e la pratica verrà evasa nel più breve tempo possibile e comunque non oltre 30 giorni, secondo quanto stabilito dalla legge 241/1990. Alla conclusione della pratica verranno inviate per e-mail i documenti di assistenza.

In alternativa a questo modulo online è possibile utilizzare il Portale cambio medico della Regione Toscana o la App Toscana Salute.

I campi con asterisco rosso sono obbligatori.

Dati dell'assistito

Preferibile formato pdf o jpg. In caso il documento sia composto da due o più file distinti, si consiglia di unirli in un unico file formato zip: il campo permette di caricare un solo file.

Preferibile formato pdf o jpg. In caso il documento sia composto da due o più file distinti, si consiglia di unirli in un unico file formato zip: il campo permette di caricare un solo file.
indica il nome della VIA/PIAZZA, il NUMERO CIVICO e l'eventuale LOCALITÀ
seleziona la Provincia
indicare il NUMERO telefonico al quale, eventualmente, si desidera essere contattati
indicare l'INDIRIZZO MAIL al quale si desidera essere eventualmente contattati e a cui sarà inviato il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale

CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI
(in ordine di priorità)

indica COGNOME e NOME del medico
indica COGNOME e NOME del medico
indica COGNOME e NOME del medico

Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.
Qualora tutti e tre i Medici indicati avessero superato il numero massimo dei pazienti assistiti, occorrerà esprimere una nuova scelta.
Elenco dei medici convenzionati

Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare

indicare COGNOME e NOME del medico che assiste il familiare o il convivente
indicare COGNOME e NOME del familiare o del convivente
ATTENZIONE: compilare almeno un campo tra data di nascita e codice fiscale del convivente

Da compilare solo se la richiesta NON riguarda se stessi

Inserire i dati della persona che compila il modulo

Preferibile formato pdf o jpg. In caso il documento sia composto da due o più file distinti, si consiglia di unirli in un unico file formato zip: il campo permette di caricare un solo file.