Richiesta visita medico-sportiva per uso scolastico

Gli Istituti Scolastici devono compilare il sottostante modulo online per richiedere una visita medico-sportiva non agonistica per i propri studenti.

Per ulteriori informazioni, gli Istituti Scolastici possono chiamare la Medicina dello Sport ai numeri:

Arezzo (Zona Aretina) 0575 255815
Arezzo (Zona Valdarno) 055 9106730
Grosseto 0564 485573
Siena 0577 536074

RICHIESTA DI VISITA MEDICO-SPORTIVA NON AGONISTICA

I dati richiesti hanno come unica finalità la richiesta di visita sportiva per uso scolastico.
Tutti i campi sono obbligatori.

SCEGLIERE LA SEDE DELLA MEDICINA DELLO SPORT DOVE SARÀ EFFETTUATA LA VISITA

Arezzo

Grosseto

Siena

L'Istituto scolastico

Mail dell'Istituto scolastico

Telefono dell'Istituto scolastico

il Dirigente scolastico
(indicare il Preside della scuola o la persona delegata che compila il form in sua vece):

Cognome

Nome

Codice fiscale

pienamente consapevole delle conseguenze di dichiarazioni mendaci
CHIEDE
una visita medico sportiva e il rilascio dell’attestato di idoneità alla pratica sportiva NON AGONISTICA, a norma del D.M. 28.2.83 e della L.R. 9.7.2003 n.35, per il proprio allievo:

(dati del minore per il quale si richiede la visita)

Cognome

Nome

Nato a indicare anche la Provincia

Nato il

Indirizzo di residenza indicare l'indirizzo completo

Ammesso a partecipare

ad attività fisico-sportiva in ambito parascolastico

alle fasi locali dei Giochi Sportivi Studenteschi precedenti la fase nazionale

ad attività fisico-sportive in ambito parascolastico e alle fasi finali dei Giochi Sportivi Studenteschi precedenti la fase nazionale