Richiesta visita medico-sportiva in struttura accreditata in provincia di Siena

Le Società Sportive devono compilare il sottostante modulo online per richiedere una visita medico-sportiva per l'idoneità alla pratica agonistica presso una struttura accreditata.

Il servizio è riservato esclusivamente alle visite effettuate nella provincia di Siena.

Per ulteriori informazioni, le Società Sportive possono chiamare la Medicina dello Sport al numero 0577 536074.

RICHIESTA DI VISITA MEDICO-SPORTIVA
PER L'IDONEITÀ ALLA PRATICA AGONISTICA
PRESSO STRUTTURA ACCREDITATA

I dati richiesti hanno come unica finalità la richiesta di visita sportiva.
I campi con asterisco sono obbligatori.

La società sportiva

Affiliata alla/al seguente

Federazione Sportiva Nazionale

Ente Sportivo riconosciuto

nome della Federazione Sportiva Nazionale o dell'Ente Sportivo riconosciuto

Numero di iscrizione alla Federazione / Ente facoltativo

Codice Fiscale della Società Sportiva

Telefono della Società Sportiva

Mail della Società Sportiva

Presieduta da
(indicare il Presidente della Società o la persona delegata che compila il form in sua vece):

pienamente consapevole delle conseguenze di dichiarazioni mendaci
CHIEDE
una visita medico-sportiva e il rilascio dell'attestato di idoneità
alla pratica agonistica dello sport sottoindicato per il proprio atleta:

(dati del minore per il quale si richiede la visita)

Sport praticato

Cognome

Nome

Nato a indicare anche la Provincia

Nato il

Codice fiscale

Residente indicare l'indirizzo completo

numero tesseramento agonistico facoltativo

data tesseramento agonistico facoltativo

la Società dichiara che l'attività praticata dall'atleta rientra nello sport agonistico ai sensi delle determinazioni della competente Federazione Sportiva Nazionale

scegliere la struttura accreditata dove effettuare la visita

NEOMEDICA Siena

FMSI (c/o CUS) Siena

PERFORMANCE 2 Siena

PERFORMANCE VALDELSA Poggibonsi

Centro di Medicina dello Sport Dr. Felici Poggibonsi

MUST Colle di Val d'Elsa

TERME DI CHIANCIANO Chianciano

TERME DI MONTEPULCIANO Montepulciano

PIANCASTAGNAIO