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Chiedo l’assegnazione del Medico per:
preferibile formato pdf o jpg
indicare COMUNE e PROVINCIA di nascita
il
giorno
mese
anno
indicare il nome della VIA/PIAZZA, il NUMERO CIVICO e l'eventuale LOCALITÀ
selezionare la PROVINCIA
selezionare il COMUNE
indicare il NUMERO telefonico al quale, eventualmente, si desidera essere contattati
indicare l'INDIRIZZO MAIL al quale si desidera essere eventualmente contattati e a cui sarà inviato il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale

CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI (in ordine di priorità):
indicare COGNOME e NOME del medico
indicare COGNOME e NOME del medico
indicare COGNOME e NOME del medico
Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.
Qualora tutti e tre i Medici indicati avessero superato il numero massimo dei pazienti assistiti, occorrerà esprimere una nuova scelta.
Elenco dei medici convenzionati

Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare
indicare COGNOME e NOME del medico che assiste il familiare o il convivente
indicare COGNOME e NOME del familiare o del convivente
ATTENZIONE: compilare almeno un campo tra data di nascita e codice fiscale del convivente

DA COMPILARE SOLO SE LA RICHIESTA NON RIGUARDA SE STESSI
Inserire i dati della persona che compila il modulo
preferibile formato pdf o jpg

Dati anagrafici della persona per la quale si chiede l'assegnazione del Medico
indicare COMUNE e PROVINCIA di nascita
il
giorno
mese
anno


SI RACCOMANDA DI CONTROLLARE CHE TUTTI I DATI INSERITI SIANO CORRETTI.


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