Richiesta Codice Regionale provvisorio

Per richiedere il Codice Regionale provvisorio, necessario per poter svolgere attività di Medico convenzionato ai sensi degli A.A.C.C.N.N. vigenti, compilare il seguente modulo online.

Il modulo deve essere interamente compilato, allegando:

copia di un documento di identità
copia del certificato di iscrizione all’albo professionale o autocertificazione informativa
attestazione di pagamento dell'imposta di bollo (F23)
Istruzioni per il pagamento dell'imposta di bollo di € 16.00
È possibile pagare l’imposta di bollo dovuta per il rilascio del codice regionale provvisorio:
- con modello F23 (Campo codice TZ9 – Ufficio Territoriale – Codice Tributo 456 T con pagamento effettuabile presso sportelli bancari oppure presso gli Uffici Postali o presso tabaccherie abilitate TServe).
- solo in casi di emergenza, con marca da bollo da € 16.00 e compilazione della domanda presso i nostri uffici (previo appuntamento telefonico) nelle seguenti sedi della Ausl Toscana Sud Est: Arezzo, Via Calamandrei n. 173 (0575/254814), Grosseto, Via Belgio n. 15 (0564/485706) e Siena, Piazza C. Rosselli n. 26 (0577/536257). Qualora si scelga questa opzione, è necessario accertarsi degli orari per l’accesso agli uffici indicati attraverso i contatti telefonici sopra elencati.

Le richieste vengono elaborate ed evase nell'arco di 6 giorni lavorativi.

Tutti i campi sono obbligatori.

Scegliere la provincia dove verrà ritirato il codice

Arezzo

Grosseto

Siena

seleziona la Provincia

Dati del richiedente

Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data di nascita

Codice fiscale

Cittadinanza

Provincia di residenza o domicilio

Comune di residenza o domicilio

Telefono

E-mail no PEC

Data di conseguimento del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia/Odontoiatria/Medicina Veterinaria

Università dove è stata conseguita la laurea

Albo professionale di appartenenza

Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri

Ordine dei Veterinari Italiani

Altre professionalità

Altra professionalità indicare altro Albo professionale di appartenenza

Data di iscrizione all'Albo professionale

Numero di iscrizione all'Albo professionale

Ordine provinciale indicare presso quale Ordine provinciale si è iscritti

Copia integrale (fronte retro) di un documento di identità valido carica il file Preferibile formato pdf o jpg. In caso il documento sia composto da due o più file distinti, si consiglia di unirli in un unico file formato zip: il campo permette di caricare un solo file.

Copia ricevuta F23 del pagamento dell’imposta di bollo di 16.00 € carica il file Preferibile formato pdf o jpg. In caso il documento sia composto da due o più file distinti, si consiglia di unirli in un unico file formato zip: il campo permette di caricare un solo file.

Copia certificato di iscrizione all’albo o autocertificazione informativa, ai sensi art. 46 D.P.R. 445/2000 carica il file In formato pdf. Il documento deve essere firmato, pena l'annullamento della pratica. In caso il documento sia composto da due o più file distinti, si consiglia di unirli in un unico file formato zip: il campo permette di caricare un solo file.

Dichiaro di non essere attualmente soggetto a provvedimento restrittivo di natura disciplinare

Dichiaro di non aver richiesto e ottenuto in passato altro codice regionale da altre Aziende UUSSLL della Regione Toscana

Mi impegno a comunicare all’Azienda USL Toscana sud est ogni variazione delle condizioni sopra dichiarate

dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, applicabili in caso di falsità delle presenti dichiarazioni