Richiesta visita medico-sportiva per uso scolastico

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Gli Istituti Scolastici devono compilare il sottostante form per richiedere una visita medico-sportiva non agonistica per i propri studenti.

Per ulteriori informazioni, gli Istituti Scolastici possono chiamare la Medicina dello Sport ai numeri:

Arezzo (Zona Aretina) 0575 255815
Arezzo (Zona Valdarno) 055 9106730
Grosseto 0564 485573
Siena 0577 536074

RICHIESTA DI VISITA MEDICO-SPORTIVA NON AGONISTICA

I dati richiesti hanno come unica finalità la richiesta di visita sportiva per uso scolastico.
Tutti i campi sono obbligatori.

SCEGLIERE LA SEDE DELLA MEDICINA DELLO SPORT DOVE SARÀ EFFETTUATA LA VISITA:

AREZZO

GROSSETO

SIENA

L'Istituto Scolastico

Mail dell'Istituto Scolastico

Telefono dell'Istituto Scolastico

Dati del Dirigente scolastico (indicare il Preside della scuola o la persona delegata che compila il form in sua vece):

Cognome

Nome

Codice fiscale

pienamente consapevole delle conseguenze di dichiarazioni mendaci
CHIEDE
una visita medico sportiva e il rilascio dell’attestato di idoneità alla pratica sportiva NON AGONISTICA, a norma del D.M. 28.2.83 e della L.R. 9.7.2003 n.35, per il proprio allievo:

(dati dello studente per il quale si richiede la visita)

Cognome

Nome

Nato a

indicare anche la Provincia

Nato il

Residente a

indicare l'indirizzo completo

ammesso a partecipare

ad attività fisico-sportiva in ambito parascolastico

alle fasi locali dei Giochi Sportivi Studenteschi precedenti la fase nazionale

ad attività fisico-sportive in ambito parascolastico e alle fasi finali dei Giochi Sportivi Studenteschi precedenti la fase nazionale