Richiesta visita medico-sportiva per posta elettronica nelle sedi di GROSSETO

Richiesta visita medico-sportiva agonistica per posta elettronica nelle sedi di GROSSETO

Le Società Sportive devono compilare il sottostante form per richiedere una visita medico-sportiva per l'idoneità alla pratica agonistica per i minori di anni 18 nelle sedi della provincia di Grosseto.

Il servizio è riservato esclusivamente alle visite effettuate nella provincia di Grosseto.

Una volta che la Società Sportiva ha inviato la richiesta, la famiglia del minore potrà prenotare la visita presso una delle sedi della Medicina dello Sport.

Per ulteriori informazioni, le Società Sportive possono chiamare la Medicina dello Sport al numero 0564 485573 dal lunedì al venerdì in orario 9:00 - 12:00.


RICHIESTA DI VISITA MEDICO-SPORTIVA NELLE SEDI DELLA PROVINCIA DI GROSSETO
PER L'IDONEITÀ ALLA PRATICA AGONISTICA DI MINORI DI ANNI 18

I dati richiesti hanno come unica finalità la richiesta di visita sportiva.
I campi con asterisco sono obbligatori.



Affiliata alla/al seguente*
indicare il nome della Federazione Sportiva Nazionale o dell'Ente Sportivo riconosciuto
facoltativo


Presieduta da (indicare il Presidente della Società o la persona delegata che compila il form in sua vece):


pienamente consapevole delle conseguenze di dichiarazioni mendaci
CHIEDE
una visita medico-sportiva e il rilascio dell'attestato di idoneità
alla pratica agonistica dello sport sottoindicato per il proprio atleta:

(dati del minore per il quale si richiede la visita)
indicare anche la Provincia
indicare l'indirizzo completo
facoltativo
facoltativo
facoltativo

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