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Richiesta visita medico-sportiva per posta elettronica

Richiesta visita medico-sportiva agonistica per posta elettronica nelle sedi di AREZZO e SIENA

Le Società Sportive devono compilare il sottostante form per richiedere una visita medico-sportiva per l'idoneità alla pratica agonistica per i minori di anni 18.

Il servizio è riservato esclusivamente alle visite effettuate nelle province di Arezzo e Siena.

Una volta che la Società Sportiva ha inviato la richiesta, la famiglia del minore potrà prenotare la visita presso una delle sedi della Medicina dello Sport.

In alternativa la Società Sportiva può richiedere in questo stesso form di prenotare anche la visita, esprimendo preferenza sulla sede e sull'orario.
NB: la prenotazione da parte della Società Sportiva è obbligatoria per la sede di Sansepolcro (il cup non accetterà prenotazioni per questa sede da parte delle famiglie).

Per ulteriori informazioni, le Società Sportive possono chiamare la Medicina dello Sport ai numeri:
Arezzo 0575 255815
Siena 0577 536074


RICHIESTA DI VISITA MEDICO-SPORTIVA
PER L'IDONEITÀ ALLA PRATICA AGONISTICA DI MINORI DI ANNI 18

I dati richiesti hanno come unica finalità la richiesta di visita sportiva.
I campi con asterisco sono obbligatori.


SCEGLIERE LA PROVINCIA DOVE SARÀ EFFETTUATA LA VISITA*
N.B: indicare la provincia dove si preferisce effettuare la visita (non la provincia di residenza del minore). Per esempio i residenti in provincia di Arezzo possono fare la visita in una sede della Medicina dello Sport in provincia di Siena o viceversa.


Affiliata alla/al seguente*
indicare il nome della Federazione Sportiva Nazionale o dell'Ente Sportivo riconosciuto
facoltativo

Presieduta da (indicare il Presidente della Società o la persona delegata che compila il form in sua vece):

pienamente consapevole delle conseguenze di dichiarazioni mendaci
CHIEDE
una visita medico-sportiva e il rilascio dell'attestato di idoneità
alla pratica agonistica dello sport sottoindicato per il proprio atleta:

(dati del minore per il quale si richiede la visita)
indicare anche la Provincia
indicare l'indirizzo completo
facoltativo
facoltativo
facoltativo

La Società vuole anche prenotare la visita?
(obbligatorio per la sede di Sansepolcro)

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