Richiesta visita medico-sportiva per posta elettronica in struttura accreditata

Richiesta visita medico-sportiva agonistica per posta elettronica in struttura accreditata

Le Società Sportive devono compilare il sottostante form per richiedere una visita medico-sportiva per l'idoneità alla pratica agonistica presso una struttura accreditata.

Il servizio è riservato esclusivamente alle visite effettuate nella provincia di Siena.

Per ulteriori informazioni, le Società Sportive possono chiamare la Medicina dello Sport al numero 0577 536074


RICHIESTA DI VISITA MEDICO-SPORTIVA
PER L'IDONEITÀ ALLA PRATICA AGONISTICA
PRESSO STRUTTURA ACCREDITATA

I dati richiesti hanno come unica finalità la richiesta di visita sportiva.
I campi con asterisco sono obbligatori.




Affiliata alla/al seguente*
indicare il nome della Federazione Sportiva Nazionale o dell'Ente Sportivo riconosciuto
facoltativo


Presieduta da (indicare il Presidente della Società o la persona delegata che compila il form in sua vece):


pienamente consapevole delle conseguenze di dichiarazioni mendaci
CHIEDE
una visita medico-sportiva e il rilascio dell'attestato di idoneità
alla pratica agonistica dello sport sottoindicato per il proprio atleta:

(dati del minore per il quale si richiede la visita)
indicare anche la Provincia
indicare l'indirizzo completo
facoltativo
facoltativo

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