Scelta Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta per posta elettronica

Scelta Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta per posta elettronica


Per cambiare il Medico di Medicina Generale o il Pediatra di Libera Scelta compilare il sottostante modulo online.

I campi con asterisco rosso sono obbligatori.



DATI DELL'ASSISTITO


preferibile formato pdf o jpg
indicare COMUNE e PROVINCIA di nascita
il
giorno
mese
anno
indicare il nome della VIA/PIAZZA, il NUMERO CIVICO e l'eventuale LOCALITÀ
selezionare il COMUNE
selezionare la PROVINCIA
indicare il NUMERO telefonico al quale, eventualmente, si desidera essere contattati
indicare l'INDIRIZZO MAIL al quale si desidera essere eventualmente contattati e a cui sarà inviato il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale



CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI
(in ordine di priorità)


indicare COGNOME e NOME del medico
indicare COGNOME e NOME del medico
indicare COGNOME e NOME del medico
Si consiglia di compilare tutti e tre i campi.
Qualora tutti e tre i Medici indicati avessero superato il numero massimo dei pazienti assistiti, occorrerà esprimere una nuova scelta.
Elenco dei medici convenzionati



Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare


indicare COGNOME e NOME del medico che assiste il familiare o il convivente
indicare COGNOME e NOME del familiare o del convivente
ATTENZIONE: compilare almeno un campo tra data di nascita e codice fiscale del convivente




DA COMPILARE SOLO SE LA RICHIESTA NON RIGUARDA SE STESSI


Inserire i dati della persona che compila il modulo
preferibile formato pdf o jpg



SI RACCOMANDA DI CONTROLLARE CHE TUTTI I DATI INSERITI SIANO CORRETTI.


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