Contatto con positivo

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I cittadini che sono stati a contatto stretto con persone positive possono utilizzare questo modulo online per segnalare un possibile contagio o situazione di rischio, in alternativa ai numeri verdi.
Tutti i campi sono obbligatori.

Nome

Cognome

Data di nascita

Comune di nascita

Sesso

Maschio

Femmina

Codice fiscale

Recapito telefonico

Mail

si prega di controllare che l'indirizzo mail sia corretto: a questo indirizzo sarà inviata il messaggio di conferma

Giorno del contatto

Descrizione delle modalità di contatto e del positivo

Nomi di tutte le persone che abitano nell'appartamento

Presenza di sintomi (febbre, tosse, raffreddore, stanchezza, mal di gola)

Indirizzo del domicilio nel territorio della Usl Toscana sud est (province di Arezzo, Grosseto e Siena)

via/piazza, numero civico, località

Comune

Medico curante

Azienda Usl Toscana sud est

Arezzo | Grosseto | Siena

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